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大庆金锣肉制品有限公司“9·1”高处坠落事故调查报告
发布时间:2017-11-23 点击数:2241 【字体:     】 【收藏】 【打印文章

大庆金锣肉制品有限公司

“9•1”高处坠落事故调查报告

 

2017年9月1日11点55分左右,大庆金锣肉制品有限公司卸猪广场发生一起高处坠落事故,造成一人死亡。

接事故报告后,萨尔图区安监局有关人员立即赶赴现场,组织事故调查处理和善后工作。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》的有关规定,萨尔图区人民政府成立了由区安监局、区监察局、区总工会、铁人公安分局、区经发局等部门组成的事故调查组。经过现场勘查、证人询问,到目前为止,事故情况已调查清楚,现将事故调查情况报告如下:

一、基本情况

(一)事故发生单位基本情况。

1、个体收猪商贩,刘淑华,女,身份证号:232302197406272125,家庭住址:黑龙江省安达市任民镇0委6组24号。

2、大庆金锣肉制品有限公司始建于2002年3月,公司类型为有限责任公司(中外合资),法定代表人明金星,主要负责人张克清,在册职工821人,企业法人营业执照(注册号91230600733688658U),有效期限2002年3月19日至2022年3月18日,注册地址:黑龙江省大庆市萨尔图区西宾路47号,经营范围:生猪屠宰分割销售、生产销售肉制品、速冻食品、蛋制品、食用动物油脂、生产工业用油、仓储、房屋租赁。

(二)事故发生背景。2017年8月31日晚7点多,刘淑华给大庆金锣肉制品有限公司林高伟打电话商议第二天收(送)猪事宜,晚上8点多刘淑华电话通知司机苗忠宇9月1日凌晨2:30出车,接上卸猪工人王树国和于长春去安达市青肯泡乡收猪。

(三)行业主管单位监督检查情况。区经济和发展改革局制定了2017年萨尔图区工业领域安全生产工作要点,按照要求分别于2017年3月9日、4月30日、6月14日、7月24日对大庆金锣肉制品有限公司进行了安全检查,并制作了安全检查登记表。

二、事故发生的经过及救援情况

(一)事故经过

2017年9月1日,司机苗忠宇开车拉着刘淑华、王树国和于长春11:03分到达大庆金锣肉制品有限公司大门口,刘淑华下车问大门门卫是否可以进去,门卫告知刘淑华现在工作人员正在吃饭,暂时不能进入。刘淑华把身份证押给了门卫,办理了出入证,随后刘淑华给大庆金锣肉制品有限公司负责给猪卫检的张继宝打电话,11:30分左右,张继宝到大门口上车给猪消毒。消毒结束后,张继宝带领车辆到达卸猪广场。苗忠宇将车停到卸猪平台后,刘淑华在大庆金锣肉制品有限公司无监管人员的情况下告诉王树国和于长春上车开始卸猪,然后和张继宝前往收购部填写尿检单。王树国和于长春分别拿着自己带的工具登到车的最顶端,直接踩在隔离软网上,王树国站在车厢左侧(驾驶员一侧)用鞭子撵猪,于长春在车厢右侧(副驾驶一侧)面朝车厢里面坐在车的最上沿用长约40公分的杆子撵猪,苗忠宇站在车下面拿着杆子帮忙撵猪。卸猪过程持续了大约10分钟,卸了20多头猪,11:55分左右,站在于长春侧面作业的王树国听见扑通一声,发现于长春从车的最顶端(2.6米)处坠落到水泥地面。

(二)事故现场处置及救援情况

发现于长春坠落后,苗忠宇和王树国马上跑到于长春身边查看情况,同时苗忠宇喊来刘淑华,随后刘淑华拨打了“120”急救电话,大约20分钟“120”到达现场,将伤者送往大庆第四医院救治,后经医治无效于长春于2017年9月6日上午8:40分死亡。

三、事故造成的人员伤亡情况

事故造成于长春1人死亡(死者:于长春,男,48岁,身份证号:232302196908062174,住址:黑龙江省安达市任民镇永平村1屯107号)。

四、事故发生的原因和事故性质

事故调查组对事故现场进行了认真勘查,并查阅了有关资料,对事故的目击者和涉及的相关人员进行了询问。经调查分析,查明了事故原因及性质。

(一)直接原因

死者于长春,自身安全意识淡薄,在本次高处作业中,未按安全作业操作规程佩戴劳动防护用品,防护措施不到位,双脚直接踩在隔离软网上进行卸猪作业,重心不稳,导致高处坠落受伤,经抢救无效死亡。

(二)间接原因

1、刘淑华经营的收猪个体在送猪过程中,未遵守大庆金锣肉制品有限公司的有关规定和操作流程,未对于长春卸猪过程进行管理和监督。未对从业人员进行安全生产教育和培训,未向从业人员提供劳动防护用品,对从业人员管理不到位。

2、大庆金锣肉制品有限公司,安全生产主体责任落实不到位,规章制度落实不到位,送猪车辆进厂后,在卸猪广场无人对外来车辆进行管理,导致事故发生时,于长春的卸猪过程无人进行监督和制止,安全管理不到位。卸猪现场未设置风险告知卡、安全标牌等安全警示标示,未告知作业人员作业场所存在的风险点和危险,致使现场作业人员不能准确判断现场危险源和风险点,提早做好自我保护,佩戴劳动防护用品。

(三)事故性质

经调查认定,大庆金锣肉制品有限公司“9.1”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对有关责任者和责任单位的处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律、法规规定,事故调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析,提出如下处理意见:

(一)对有关责任人的处理建议

1、于长春,刘淑华雇佣的卸猪工人。缺乏自我保护意识,在没有安全防范措施的情况下冒险作业,安全意识淡薄,双脚直接踩在隔离软网上进行卸猪作业,重心不稳,导致事故发生,对事故发生负有责任。鉴于事故中已死亡,免予追究责任。

2、沈振伟,大庆金锣肉制品有限公司安全经理。未能监督、检查本单位的安全生产工作,未尽到安全监管职责,负有管理责任。建议大庆金锣肉制品有限公司按照本单位有关规定和相关管理制度对安全经理沈振伟进行处罚。

3、宋占生,大庆金锣肉制品有限公司收购班长。安全生产工作落实不到位,未尽到安全监管职责,负有管理责任。建议大庆金锣肉制品有限公司按照本单位有关规定和相关管理制度对收购班长宋占生进行处罚。

(二)对有关责任单位的处理建议

1、刘淑华经营的收猪个体,构成法律法规规定的“生产经营单位”。未遵守大庆金锣肉制品有限公司的有关规定和操作流程,未对从业人员进行安全生产教育和培训,未向从业人员提供劳动防护用品,对从业人员管理不到位,未能尽到雇主安全责任保障义务,对事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项之规定,建议由萨尔图区安全生产监督管理局对其处以25万元罚款。

2、大庆金锣肉制品有限公司。作业现场安全管理不规范,未对现场存在的危险进行告知,对于长春的违规作业行为未及时发现和制止,对事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项之规定,建议由萨尔图区安全生产监督管理局对其处以20万元罚款。

六、事故防范措施和建议

“9.1”事故的发生,暴露了企业安全生产红线意识淡薄,主体责任落实不到位的问题,为深刻吸取事故教训,保证萨尔图区安全生产环境不断好转,特提出以下整改建议:

(一)大庆金锣肉制品有限公司,应汲取本次事故的教训,强化作业现场安全管理,配备作业防护设施,对违章指挥、违规作业、违反劳动纪律的行为要坚决予以制止,认真开展安全教育培训工作,切实做到不安全、不施工,无资质、不施工。

(二)加强岗位责任制度建设,落实企业主体责任。企业是安全生产的责任主体,要进一步贯彻落实《安全生产法》、《黑龙江省安全生产条例》等相关的法律法规,落实企业安全生产责任制,建立健全适合本企业实际情况的岗位责任制度,强化内部问责机制,将安全生产责任落实到岗位,落实到个人。行业主管部门要加强监督检查,确保各方相关安全责任的落实。

(三)切实加强安全教育培训工作,提高从业人员安全意识。企业要加强对本企业从业人员和安全监管人员的安全教育与培训,扎实提高从业人员和安全监管人员安全意识,制定和实施从业人员安全培训教育计划,明确员工从业条件、培训教育内容、考试考核办法,违规处罚责任等,采取有效措施,有针对性地加强对从业人员的安全培训教育和管理,做到未经安全培训或培训考核不合格人员,不得上岗作业。

(四)加强对作业现场管理。企业要加大作业现场安全管控力度,加强安全教育和安全知识学习、加强危险点管控,重点对工作票、施工人员资质、着装、现场安全防护措施等内容进行监督检查,避免“习惯性违章、管理性违章、集体性违章”的发生。要采取工地安全例会制度,定期组织总结,对违章行为进行内部处理,杜绝违章作业的行为发生。

(五)进一步提高突发事件应急处置能力。企业要根据企业自身情况及施工现场实际情况制定应急预案并定期组织演练,加强上到企业法人,下到企业员工的应急处置能力,做到事故发生后能够科学施救、及时施救,避免事故损失的扩大和次生事故的发生。

(六)区经济和发展改革局在对企业日常监管中虽然做了大量工作,但是要对这次事故认真剖析,查找在生产安全工作中存在的薄弱环节,吸取教训。同时要加大力度对企业各项制度的建立和落实情况进行监督检查,严格督促企业落实主体责任,杜绝类似事故再次发生。

 

 

 

 

“9·1”事故调查组   

二〇一七年十一月十四日

 

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